Di George syndrom – 22q11

Přihláška do sdružení Di George o.s. –  ke stažení!!!

Přihláška do občanského sdružení (text)

„Di George o.s.“, IČ: 227 602 88

Já níže podepsaná/ý

Jméno a příjmení/Firma: ______________________________________________

Bytem/se sídlem (vč. PSČ): ______________________________________________

Narozen-(a)/IČ: ______________________________________________

Email*: ______________________________________________

Mobil: ______________________________________________

Pacient s Di George syndromem ANO/NE

Rodinný příslušník pacienta s Di George syndromem ANO/NE

Jiný vztah:

se tímto přihlašuji k členství do občanského sdružení Di George o.s., se sídlem  Na Kodymce 14, Praha 6, PSČ 160 00, IČO: 227 602 88.

Uděluji souhlas, aby po dobu mého členství používalo sdružení v souladu s platnými předpisy a zákony mnou uvedené údaje, a to pouze pro účely související s činností sdružení. Se stanovami sdružení, s jeho cíli a činností jsem byl/-a seznámen/-a a souhlasím s nimi.

Členem sdružení se stanu v okamžiku doručení přihlášky.

V ………………………………………       Dne ………………………

Podpis ………………………………..

Člen byl přijat dne …………………………….

Za Sdružení …………………………………… (člen výboru sdružení)

Na přihlášku nebo na e-mailovou adresu lenka@palatova.cz  prosím napište, čím byste se mohli podílet na činnosti sdružení (překlady cizojazyčných textů což pomůže naplnit internetové stránky, tisk a rozšiřování letáku a informací, finanční dar nad rámec členských příspěvků…)

Vyplněnou a podepsanou přihlášku odešlete ve dvou vyhotoveních na adresu sdružení: Di George o.s., Lenka Palatová, Na Kodymce 14, Praha 6, PSČ 160 00. Jednu Vám potvrzenou pošleme zpět. Děkujeme!

Poté Vám bude přiděleno členské číslo, tedy i variabilní kód pro platbu členského příspěvku.
Transparentní bankovní účet sdružení Di George o.s. je veden u Raiffeisenbank a.s.
Číslo účtu je 6846625001 / 5500.

Webové stránky sdružení: www.digeorge.cz nebo www.22q11.cz
(budou se postupně plnit – prosíme za pochopení a toleranci)